Chủ đề: Quy trình điều dưỡng

Qui trình điều dưỡng
(The Nursing process)

Mục tiêu học tập.

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

1. Kể tên 4 bước của qui trình điều dưỡng
2. Phân tích nội dung từng bước của qui trình
3. ứng dụng qui trình điều dưỡng để lập kế hoạch chăm sóc người bệnh.
4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc đã đề ra
5. Đánh giá kết quả thực hiện kế hoạch chăm sóc

NộI DUNG

Bốn bước của qui trình điều dưỡng

1. Nhận định (assessment)
2. Lập kế hoạch (planning)
3. Thực hiện (implementation)
4. Đánh giá (evaluation)

I . Nhận định

Nhận định là bước đầu tiên của qui trình điều dưỡng, bao gồm:
(1) Thu thập số liệu,
(2) phân tích để làm sáng tỏ số liệu,
(3) Xác định vấn đề và đưa ra chẩn đoán chăm sóc.

Nhận định = Thu thập số liệu + Phân tích + Chẩn đoán điều dưỡng



1. Thu thập số liệu:

Thu thập dữ liệu là khai thác các dữ liệu Chủ quan và các dữ liệu khách quan liên quan đến người bệnh và nhu cầu của họ.
Dữ liệu chủ quan (subjective data): là những triệu chứng do người bệnh hoặc người thân của họ cảm nhận được và cung cấp cho người điều dưỡng. Ví dụ ‘‘ Tôi bị ho’’ hoặc ‘‘Tôi bị đau đầu’’ hoặc ‘‘tôi bị sốt’’...
Dữ liệu khách quan (objective data):là những dấu hiệu mà người điều dưỡng quan sát được hoặc đo đếm được.Ví dụ, đếm mạch, đo nhiệt độ và huyết áp cho người bệnh.
Phương pháp thu thập dữ liệu
• Quan sát
• Phỏng vấn
• Thăm khám: Nhìn, sờ, gõ, nghe, ngửi
• Đọc hồ sơ bệnh án.
Các nguồn để thu thập dữ liệu
• Bệnh nhân,
• Người nhà bệnh nhân,
• Bệnh án
• Nhân viên.

Những gợi ý để thu thập dữ liệu
• Dựa vào bảng nhu cầu người bệnh của Virgineer Hanhderson để thu thập thông tin hoặc đánh giá người bệnh từ đầu đến chân ( head to toes).
• Quan sát kỹ lưỡng toàn thân người bệnh để phát hiện những dấu hiệu và triệu chứng bất thường liên quan đến tình trạng sức khoẻ người bệnh như:
tình trạng tinh thần,mầu sắc da và niêm mạc,các chất thải như phân,nước
tiểu,đờm,dịch dẫn lưu...
• Quan sát môi trường quanh người bệnh (văn hoá,dân tộc thiểu số,điều kiện sống,giường bệnh...).
• Gõ:xác định các tiếng bất thường như tiếng trong, tiếng đục...
• Nghe:tiếng thở,tiếng tim, tiếng khóc...
• Sờ: Đếm mạch,cảm giác nhiệt độ của da,phát hiện các điểm đau...
• Ngửi: mùi hơi thở ra,mùi phân,mùi dich dẫn lưu..
• Sử dụng thêm các kết quả xét nghiệm để bổ xung thông tin nhằm nhận định đúng tình trạng sức khoẻ người bệnh.Như xét nghiệm máu, nước tiểu, phân, XQ, siêu âm...

Phân loại dữ liệu:
Các dữ liệu thu thập được có thể sắp xếp theo nhiều cách khác nhau.Các dữ liệu có thể phân nhóm như sau:
1. Thủ tục hành chính: tên, tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, tôn giáo, nghề nghiệp, ngày giờ vào viện, nơi giới thiệu vv...
2. Tiền sử bệnh (health history). Khai thác tiền sử bệnh chủ yếu dựa vào phỏng vấn bệnh nhân,người nhà,cán bộ y tế và hồ sơ bệnh án.Thông tin bao gồm:
• Lý do vào viện
• Quá trình khởi phát bệnh hiện tại
• Tiền sử bệnh trước đây

3. Nhận định các nhu cầu của người bệnh.

2. Phân tích dữ liệu:
Các câu hỏi gợi ý để học sinh tự hỏi khi phân tích dữ liệu
• Tôi có những dữ liệu gì? dấu hiệu, triệu chứng, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán y học...
• Các dữ liệu sắp xếp và liên đới với nhau thế nào? sắp xếp dữ liệu theo nhóm các nhu cầu như: hô hấp,dinh dưỡng, bài tiết...
• Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng có phù hợp với lý thuyết?
• Các dữ liệu đã đủ chưa?
• Có thể rút ra các kết luận gì?

3. Chẩn đoán điều dưỡng

Định nghĩa: Chẩn đoán điều dưỡng là trình bầy hoặc mô tả các vấn đề sức khoẻ của người bệnh mà các vấn đề đó có thể xác định được và giải quyết được trong phạm vi điều dưỡng.
Các thành phần của một chẩn đoán điều dưỡng
• Xác định vấn đề ( statement of the prolem)
• Xác định các đặc điểm hay các dấu hiệu,triệu chứng của vấn đề (definning characteristics).
• Nguyên nhân của vấn đề ( etiology of the problem) nếu đã biết.
Những gợi ý để đưa ra chẩn đoán điều dưỡng
1. Các câu hỏi để xác định vấn đề có trong phạm vi điều dưỡng không?
• Người điều dưỡng có được đào tạo để phát hiện vấn đề đó không?
• Người điều dưỡng có quyền đưa ra các can thiệp cần thiết không?
• Người điều dưỡng có quyền điều trị không?

Nếu câu trả lời là có,thì vấn đề nằm trong phạm vi của điều dưỡng và có thể đưa ra chẩn đoán điều dưỡng và do người điều dưỡng giải quyết.
Ví dụ trường hợp 1: Ông Nguyễn văn Thanh,55 tuổi vào viện vì có thể bị chảy máu trong ổ bụng do bị tai nạn xe ô tô.
• Lúc vào viện,người điều dưỡng ghi: BN tỉnh,mạch 80 lần/phút,HA 140/70, nhiệt độ 37, nhịp thở 20 lần/phút,bụng mềm,không đau.

• Sau 3 giờ,người điều dưỡng ghi: BN lo lắng,mạch 100 l/ph, HA 110/60, nhiệt độ 37.5, nhịp thở 30 l/phút, bụng cứng, sờ vào bụng người bệnh kêu đau.

• Vấn đề: có thể bị chảy máu trong ổ bụng.

Ví dụ 2: Bà Nguyễn Thị Lan, 84 tuổi, mổ gẫy cổ xương đùi sau hai ngày.
• Trong ca sáng,người điều dưỡng quan sát thấy: Da vùng xương cùng cụt ấm, mầu hồng, khô, không bị xây sát,không có nốt thương tổn trên da, tổ chức dưới da giảm,da sát xương.

• Hai giờ sau, khi trăn trở cho người bệnh ,người điều dưỡng phát hiện: Da vùng cùng cụt khô, ấm, có nốt da bị tỳ đè mầu hồng đường kính 1cm, BN than phiền vì cảm giác khó chịu ở da vùng cùng cụt.

• Vấn đề: tổn thương da vùng tỳ đè có nguy cơ bị loét.

Trong việc áp dụng hai câu hỏi trên, kết quả có thể là:

Trường hợp 1 Trường hợp 2

• Người điều dưỡng có được đào tạo để có có
phát hiện vấn đề đó không?
• Người điều dưỡng có quyền đưa ra các không có
thiệp cần thiết không?
• Người điều dưỡng được quyền điều Không có
trị không?

Như vậy vấn đề thứ nhất ngoài phạm vi điều dưỡng và gọi là chẩn đoán y học và vấn đề thứ hai trong phạm vi điều dưỡng và gọi là chẩn đoán điều dưỡng.
2. Nếu như các dữ liệu chủ quan và khách quan và các đặc tính của các dữ liệu tương tự nhau dùng các dấu hiệu và triệu chứng đó làm chẩn đoán điều dưỡng.

3. Phải điều chỉnh chẩn đoán điều dưỡng cho phù hợp với những thay đổi của bệnh nhân.


Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề của người bệnh liên quan
đến nguyên nhân và thể hiện bằng các đặc điểm xác định.

Phân tích

Dựa vào dự liệu chủ quan và khách quan (dấu
hiệu và triệu chứng) từ các dữ liệu thu được.

II Lập kế hoạch

Thiết lập mục tiêu.
• Để định rỗ BN cần đạt được những thay đổi gì?
• Để đo lường hiệu quả của những can thiệp điều dưỡng.

Cách viết mục tiêu: Mục tiêu cần bao hàm chủ ngữ, động từ, tiêu chuẩn thực hiện và điều kiện (nếu thích hợp). Ví dụ: Bn có khả năng tự tiêm bắp insulin dưới sự giám sát của y tá.
Bệnh nhân = chủ ngữ
Tự tiêm bắp = động từ
Sau ngày 12.5 = tiêu chuẩn thực hiện
Dưới sự giám sát của y tá = điều kiện.

Mục tiêu có thể ngắn hạn hoặc dài hạn.Mục tiêu do sinh viên đặt ra thường là mục tiêu ngắn hạn.
Xác định những hành động điều dưỡng cụ thể (can thiệp điều dưỡng ).Khi đưa ra những can thiệp điều dưỡng cần xem xét như sau:
• Hành động phải thực hiện đựoc
• Hành động phải lấy bệnh nhân làm trung tâm
• Mô tả rõ hành động do ai làm,làm ở đâu, khi nào và làm như thế nào.
• Thảo luận với người bệnh để biết BN có những cản trở và thuận lợi gì.
• Nghiên cứu sinh lý bệnh và tác động của nó đối với BN

Viết kế hoạch chăm sóc.
Khi viết chẩn đoán điều dưỡng,mục tiêu,hành động điều dưỡng vào bảng kế hoạch chăm sóc. Cần chú ý:
• Trao đổi với những người có liên quan để duy trì KHCS.
• Các nhu cầu cần viết chính xác, có hệ thống
• Kế hoạch chăm sóc phải chỉnh lý theo những thay đổi của người bệnh
• Đặt ra thời gian để đánh giá.

III Thực hiện

Thực hiện là bước thứ ba của qui trình điều dưỡng.Các thành phần cơ bản của bước lập KHCS được tóm tắt bằng công thức sau:


Thực hiện = làm cho KHCS phù hợp + Sắp xếp các hành
động CS + Thực hiện KH + Theo dõi sau khi thực hiện.


1. Làm cho KHCS phù hợp bằng cách hỏi các câu hỏi sau:
 KH có đảm bảo sự an toàn cho BN không?
 KH có dựa trên những nguyên tắc khoa học không?
 KH có phù hợp với các kiến thức về điều dưỡng không?
 Mục tiêu chăm sóc có phù hợp với sức khoẻ của BN không?
 KH hành động có được sắp xếp theo trật tự hợp lý không?
 Những ưu tiên của người bệnh có được thể hiện trong KHCS không?

2. Sắp xếp các hành động điều dưỡng.
 Tiếp xúc với BN, giải thích các thủ thuật, Hướng dẫn BN.
 Điều phối các hoạt động của BN,người nhà,các nhân viên y tế.
 Thực hiện các chuẩn bị cần thiết(Dụng cụ, môi trường, những người hỗ trợ).

3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
 Thực hiện và hỗ trợ người bệnh trong các hoạt động hàng ngày
 Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc và điều trị:
a. Thực hiện các hành động chăm sóc thích hợp
b. Sử dụng các kỹ thuật chính xác
c. Chú ý đảm bảo an toàn,kín đáo và thoải mái cho BN
d. áp dụng các biện pháp đề phòng
e. Chuẩn bị BN cho các cuộc phẫu thuật,cuộc đẻ,làm các xét nghiệm chẩn đoán
 Giảng dậy và tư vấn cho BN và người nhà.
a. Hướng dẫn các động tác tự CS và TD chính xác.
b. Hướng dẫn BN hiểu đựơc tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của họ
c. Giải thích để BN chấp nhận những chăm sóc cần thiết
d. Khuyến khích,động viên BN tự CS.

4. Thực hiện việc theo dõi

 Nhận định lại BN và các phản ứng của BN đối với việc điều trị và chăm sóc.
 Khuyến khích BN bộc lộ cảm xúc.
 Đặt BN ở tư thế thoải mái và an toàn
 Ghi phiếu theo dõi chăm sóc và báo cáo sau mỗi ca.
 Điều chỉnh KHCS khi cần thiết.
IV Đánh giá.

Đánh giá là bước thứ 4 của qui trình điều dưõng. Sơ đồ về thành phần bước đánh giá có thể tóm tắt như sau:


Đánh giá = Nhận định lại BN (so sánh những thay đổi của BN
với mục tiêu) + Phân tích dữ liệu mới + Điều chỉnh kế hoạch.


1. Nhận định lại bệnh nhân.
 Nhận định lại BN
 So sánh dữ liệu mới với mục tiêu chăm sóc
 Xác định những biến chuyển của BN tốt lên hoặc xấu đi.

2. Phân tích dữ liệu mới. Người điều dưỡng có thể hỏi các câu hỏi sau:
 Các can thiệp điều dưỡng có thích hợp không?
 Các hành động chăm sóc có cụ thể không?
 Các hành động chăm sóc có được thực hiện chính sác và kịp thời không?

3. Điều chỉnh kế hoạch chăm sóc.

 Vẫn đề vẫn tồn tại và tiếp tục kế hoạch cũ.
 vấn đề vẫn tồn tại nhưng cần điều chỉnh một phần.
 Vấn đề đã được giải quyết và huỷ bỏ một phần kế hoạch tương ứng.
 Đánh giá không phải là bước cuối cùng mà nó cũng là bước nhận định để cập nhật và tiếp tục chăm sóc.

Tài liệu tham khảo
 Fundamentals of Nursing
 Elements of Nursing
 Medical Sugical Nursing

thầy ơi em cũng học ở cđy thái bình. em mới tham gia forum có j em không biết thầy giúp em với

chà chi tiết thật , thank thầy