Chủ đề: 1 bản kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy tim

Kế Hoạch Chăm Sóc
I) Hành chính:
- Họ và tên: Nguyễn Thị T
- Tuổi : 71
- Giới : Nữ
- Quê : Hải Phòng
- Ngày vào viện : 14/9/2010
II) Chuyên môn
1) Lý do vào viện
BN đau tức ngực, khó thở
2) Bệnh Sử
- 5 tháng nay BN đi lại khó thở khi lên gác, xuống gác. Ngày 3/9, BN mệt nhiều, khó thở, tức ngực khám và điều trị tại bệnh viện tư của tỉnh 10 ngày không đỡgia đình chuyển lên Bạch Mai.
- Tình trạng lúc vào :
Toàn trạng : bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc nhợt.
M : 86 ck/p
HA : 115/80 mmHg
3) Tiền Sử
- Bản thân: BN có thói quen ăn mặn, uống nước khoáng mặn.
Bị lao và đã điều trị khỏi
Không có tiền sử cao huyết áp
- Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt
- Không có tiền sử dị ứng thuốc
4) Chẩn đoán y khoa:
- Nhồi máu cơ tim
- Suy tim độ III (NYHA)
5) Nhận định
*) Hỏi bệnh:
- BN lo lắng
- BN thỉnh thoảng có ho khan, nằm khó thở nhẹ
- Bn mệt khi nói nhiều
- Tê chân ( tê chân phải nhiều hơn)
- Nước tiểu: 1,5l/ 24p
*) Khám
- Nhìn:
+ da, niêm mạc nhợt
+ thể trạng: gầy P=44kg, H= 1,56m BMI= 18,1
- Sờ:
+ không phù
+ M: 80
+ HA: 100/60
+Tim: đập mạnh
+ TM cổ nổi
- Tham khảo bệnh án:
+ WBC: 8,28 G/l
+ RBC: 4,5 T/l
+ ĐM : 6.9 mmol/l
+ HDL : 1,34
+ LDL : 2,72
+ SÂ tim : Phình mỏm tim do NMCT cũ, thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng. Tràn dịch màng tim, hẹp hở hai lá, hở chủ nhẹ.
6) Chẩn đoán điều dưỡng :
- BN kém ăn liên quan đến thay đổi chế độ ăn
- Khó thở liên quan đến tăng áp lực ở phổi, gắng sức hoạt động
- Nguy cơ bội nhiễm do ứ máu phổi
- Nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát liên quan đến hạn chế vận động
- BN lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh.
7) Lập kế hoạch chăm sóc :
*)Chăm sóc cơ bản :
- chế độ ăn : hạn chế muối
- chế độ vận động : tuyệt đối, nghỉ ngơi tại giường
*)Thực hiện y lệnh
-thuốc
-làm xét nghiệm
*)Theo dõi
- Tinh thần
- Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, kiểu thở
- Tình trạng phù
- Lượng nước tiểu
- Tác dụng phụ của thuốc
*) Giáo dục sức khỏe
- Chế độ ăn-uống
- Chế độ nghỉ- vận động
- Dùng thuốc
8) Thực hiện kế hoạch chăm sóc
*) Chăm sóc cơ bản
- Chế độ ăn-uống : hạn chế muối< 0,5g/ngày, ăn theo chế độ của bệnh viện.
Ăn chia nhiều bữa nhỏ : 5 bữa/ ngày
Đồ ăn : mềm, dễ nhai
Kiểm soát lượng nước uống căn cứ vào lượng nước tiểu
- Chế độ vận động : hạn chế vận động, nghỉ ngơi tại giường
Khó thở ngồi hoặc để bệnh nhân ở tư thế flower
*) Thực hiện y lệnh :
- Thuốc : Dobutamin
Lovenox
Plavix
Aspegic
Crestor
Procoralan
Pantoloc
Diovan
Mekoluxen
Nitromint
Verospiron
Glucose
- XN:+) hóa sinh
+)đông máu
- Theo dõi : M, HA, nhiệt độ, nhịp thở : tối thiểu : 3 lần/ ngày
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc :
+)Lovenox, aspigic : hoại tử da ngừng điều trị
+)Dobutamin : viêm tĩnh mạch, buồn nôn, đau ngực, khó thở, hạ HA, hen cấp
+)Diovan : Hạ HA
+)Procoralan : rút cơ, RL thị giác
+)Pantoloc : chảy máu dạ dày
*)Giáo dục sức khỏe :
- chế độ ăn : ăn hạn chế muối( hạn chế đồ ăn kho, muối), ăn bữa nhỏ, chia nhiều bữa
- giáo dục người nhà thường xuyên xoa bóp chân tay hạn chế nguy cơ tắc mạch.
- cần đến gặp thầy thuốc khi có 1trong các dấu hiệu
+) khó thở
+) tăng cân đột ngột
+)ho kéo dài
+)đau ngực
+) thay đổi tần số thở trên 20 l/p
9) Đánh giá :
- M, HA, nhiệt độ ổn định, trong giới hạn bình thường
- tinh thần : thoải mái, không lo lắng, căng thẳng về bệnh tật
- Tuân thủ chế độ điều trị của thầy thuốc
- Cải thiện được trao đổi khí : Bn có thể nằm để thở dễ dàng
- Cải thiện máu tưới tổ chức( nước tiểu tăng, HA tâm thu bình thường, BN đỡ mệt)

Mọi người xem và cho ý kiến nhé!^^

tớ thấy phần nhận địh tốt nhung phan lap ke hoach chưa được rõ ràng

Hơi sơ sài, vì 1 bản kề hoạch chăm sóc có khó khăn trước mắt nữa. dài lắm.:P

khó khăn trước mắt ? bạn có thể nói cụ thể hơn được k?^^

bản kế hoạch khá là khoa học đấy chứ hihi rất đáng để học tập,tất nhiên vẫn thiếu tí xíu vậy là đáng hoan nghênh rồi

phan chuan doan điều dưỡng mình nghĩ nên để chẩn đoán ưu tiên lên đầu( ví dụ như :1. bn khó thở . 2.ăn uống kém.....)

phần thưc hiện kế hoạch chăm sóc theo mình nên bám sát vào chẩn đoán bên trên ma thực hiện.nghĩa là với mỗi chẩn đoán ta có những phần thực hiện KHCS phù hợp với chẩn đoán ấy

mong là sẽ giúp bạn hoàn thiện hơn bài làm KHCS .thanks

Đau ngực khó thở là một trong những dấu hiệu tắc mạch vành, khó thở ở đây theo tôi nghĩ là thiếu oxy cơ tim. Tê chân liệu có phải là dấu hiệu tắc mạch chi không? Theo tôi nghĩ chẩn đoán chăm sóc bạn cần đưa vấn đề đau ngực, khó thở, vã mồ hôi nên theo dõi hàng đầu và là chẩn đoán điều dưỡng số 1, theo dõi dấu hiệu tê bì chi .Theo dõi mạch có chậm không, huyết áp có thấp không? Theo dõi dấu hiệu suy tim: ho, phù, khó thở. Nhiệm vụ của Điều dưỡng là phối kết hợp nên cần phải tham khảo chẩn đoán của Bác sỹ.

chào bạn,theo mình thì bản kế hoạch này chưa được ổn lắm,các tình trạng như của bn vẫn còn nhận định thiếu toàn trạng tinh thần bn ra sao,nhiệt độ ntn.
mình xin góp ý về mục nhận định:
*toàn trạng:
-tih thần:tỉnh táo hay li bì ,hôn mê,mệt mỏi hay ko
-DHST: M,To,HA,NT
-da,niêm mac ntn
-phù hay ko phù
-có dấu hiệu XHDD ko
*bộ phận
-tuần hoàn:nxet về M,HA tăng giảm ra sao
-Hô hấp:thở ,kiểu thở,co kéo hay ko?
-tiêu hóa:ăn uông,đại tiện ra sao
-tiết niệu:ntieu/24h
-các cơ quan bộ phận khác có trch j ko?
*tham khảo các xn
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
cần quan tâm đến trch j nặng ưu tiên chẩn đoán để chăm sóc trước,các trch a/h đến chức năng sống trước rùi đến các trch khác sau
LÂP KHCS
-chăm sóc cơ bản:chế độ ăn uống,nghỉ ngơi-vận động,vệ sinh
-thực hiện y lệnh
-chế độ theo dõi
-GDSK
THỰC HIỆN
thực hiện thì dựa vào kế hoạch mà viết ra thui
viết càng tỉ mỉ càng tốt


chúc bạn hoc tốt nhé

hi!kế hoạch của voicekid cũng tương đối hoàn chỉnh.Nhưng mình có ý kiến bổ sung:
1.bạn nên xác định vấn đề ưu tiên trước
2.bệnh nhân này vào viện với tình trạng tức ngực,khó thở.Phần lập kế hoạch cs,trước tiên phải giảm khó thở cho bệnh nhân rồi mới giải quyết các vấn đề sau đó như bạn đã viết

thanks các bạn nhiều lắm